在整理實支實付條款時，在谷哥看到一個有關台壽的判例，有一病患出院時，一次拿半年的藥，而台壽的實支實付當下拒賠，最後客戶上訴成功，判台壽要賠，出院用藥如果有賠的話，A957煉金小二猜測，一些高自費的用藥，或是特殊醫材方面，也有很大的機會，保險公司要理賠的，只不過在過去，保險公司都是黑箱作業，沒回覆你拒賠的根據，而現代消費者意識的抬頭，很多資料都要公開，也有很多對消費者有利的判例公開，現在，只是需要看你願不願意投資時間去做功課，與其相信業務那張嘴，不如選擇相對自己比較有利的條款。
https://www.rmim.com.tw/news-detail-4637
實支實付條款的不同
比照有關住院費用的條不同，103年5月跟108年1月銷售的HRNB，條款中就出現滿有趣的內容修改。
103 台灣人壽新住院醫療健康保險附約（G9A）
【住院醫療費用保險金的給付】
第 九 條︰被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付
範圍之下列各項費用核付。但其給付金額最高以附表一所列其投保計劃「住院醫療費用限額
」為限。
一、醫師指示用藥。
二、血液（非緊急傷病必要之輸血）。
三、掛號費及證明文件。
四、來往醫院之救護車費。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
http://insprod.tii.org.tw/database/insurance/open2.asp?id=FD44F010-5047-4F11-85D6-D6CE955D799F
108 台灣人壽新住院醫療保險附約
第五條 【住院醫療費用保險金之給付】
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受門診外科手術診療
時，本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生，且依全民健康保險規定其
保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。
一、醫師診查費及會診費。
二、在醫院使用之藥品（含醫師指示用藥）、注射藥液及注射技術費。
三、血液（非緊急傷病必要之輸血）。
四、掛號費及證明文件。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
被保險人一次住院，本公司對上述費用的合計給付金額不得超過下列方式所定之限額：
一、住院天數為一至三十天，限額為其投保計劃所列之「住院醫療費用保險金」。
二、住院天數為三十一至六十天，限額為其投保計劃所列之「住院醫療費用保險金」的二
倍。
三、住院天數為六十一至九十天，限額為其投保計劃所列之「住院醫療費用保險金」的三倍。
四、住院天數為九十一至一百八十天，限額為其投保計劃所列之「住院醫療費用保險金」的
四倍。
五、住院天數為一百八十一天或以上，限額為其投保計劃所列之「住院醫療費用保險金」的五
倍。
http://insprod.tii.org.tw/database/insurance/open2.asp?id=BF021BA9-453E-43EB-9547-9BAEC4C39FD3
在新契約中，103年的【醫師指定用藥】，就更改為108年的【二、在醫院使用之藥品（含醫師指示用藥）、注射藥液及注射技術費】，小小一個變動，連內部業務也有可能會不知道，就把保險公司承寶的風險給轉移掉。
另外，在108年的條款中，還特別把癌症治料的腫瘤治療費特別拿出來限制額度
第七條 【出院後門診腫瘤治療費用保險金的給付】
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險保險對象身分住院診療時，經醫師診斷發現腫瘤，並依醫師囑咐其腫瘤在出院後得以門診方式接受放射線或化學治療者，本公司按被保險人出院後，以全民健康保險保險對象身分到醫院為治療其腫瘤，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之門診放射線或化學治療費用，給付出院後門診腫瘤治療費用保險金。但每次各項放射線治療費用給付金額，不得超過其投保計劃所列之「出院後門診腫瘤治療費用保險金限額」乘以附表「放射線治療項目及費用表」所載之該項放射線治療費用之給付比例所得之金額；每個化學療程之治療費用給付金額，不得超過其投保計劃所列「出院後門診腫瘤治療費用保險金限額」的百分之二十。
被保險人出院後，所接受之門診放射線或化學治療，其項目與次數不限。但本公司給付的門診放射線及化學治療費用合計總額，每一保單年度不得超過其投保計劃所列之「出院後門診腫瘤治療費用保險金限額」。
一樣有賠，但對公司來說，風險就限制在兩成的額度內，剩下的就由客戶自己去吸收，當然保費相對其他類似的來說，會比較便宜，有競爭力。
單單保險商品只是這樣，保費便宜可能還不構成吸引力，它又多加了一個補充保險金，最高計畫五，也才6000元，看不出有甚麼誘因。
保費相對來說，以0-19歲小孩來說，是有比其他家便宜一點，但相對的保障額度，保險公司理賠的金額，卻是差了很多。
A957煉金小二總結
保險條款能不能看得懂，對你的結果可能就有天堂跟地域的分水嶺，一直以來都沒有最好的商品，每個商品，都有不同的賣點，跟適合的族群，而A957煉金小二在這邊整理的資料，是為了找出相對寬鬆的條款，再針對每個消費者的風險屬性下去做調整，大方向的原則是條款寬鬆，保費性價比在業界前五名，你規劃哪家，則是要靠你自己下去做選擇。
至於很多人都喜歡上網找人比較商品，這點A957煉金小二無法做得到，因條款每一年都有可能不同，每個人的喜好也不相同，所以在這邊分享的資訊，多著重如何讓讀者自己做自己的業務員，挑選對自己有利的商品，建議每一類型的文章，先從相關文章的條款跟重點讀起，或是底下的標籤分類開始看，礙於保險法規的限制，無法在公開的網路上，放上整理好的比較表，相信我一點，你們有的疑問，煉金小二也是有的，煉金小二就是無法在網路上找到想要的比較表，自己決定整理出一個，有需要的人，請到粉絲團按讚後，再私訊小二。
資料來源 保發中心
【以上內容，純為網路資訊整理心得筆記，請勿作其他用途建議，因時、地、法的關係，無法保證資料的正確性】
留言
張貼留言