二牛見解:
保險條約是以有利於被保險人的解釋為主，而一般保險公司的實支實付條款，都大約是住院前後兩周門診為主，不單只是光條款上解釋為主，現在的拒賠不像以前，都只有"拒賠"兩個字，還需要付上拒賠的理由，所以這也是二牛在選擇實支實付醫療險時，會以住院費用額度高，條款解釋寬鬆為主，有模糊的地方，雙方才有討論的空間，而不給解釋的空間，都只有拒賠的結果。
如果比照這種判例，很多自費用藥就有可以討論的空間，但是別忘了最重要的一點，你要選條款解釋寬鬆的實支實付醫療險，下次遇到保險公司拒賠時，別忘了請他解釋原因，要保護好自己的消費者權利。
出院醫療費用實支實「付」？
https://www.rmim.com.tw/news-detail-4637
台壽二度判賠 文/朱家儒 | 2014.12.22 (新聞) 新竹一名14歲吳姓小弟，年紀輕輕就罹患糖尿病，須定期住院接受治療，好在父母有幫他投保台灣人壽實支實付的醫療險，但台壽只願意理賠「住院期間」的醫療費用，出院後依醫師指示使用半年期的胰島素液12萬多元的費用則拒賠，雙方因此訴諸法院，一審簡易庭判台壽敗訴，台壽不滿上訴，新竹地院近日做出判決，台壽再度敗訴。 二審時，吳小弟的父母向法官表示，吳小弟6歲時就被診斷出糖尿病，以現今醫療技術仍無法治癒，只能終身注射胰島素。目前吳小弟每半年需住院調整體內的胰島素幫浦，出院後需依醫師指示自費注射胰島素液，因此出院後的醫療費用也是住院期間所產生，並非新增加，希望台壽能賠。 台壽則堅稱實支實付僅限住院期間的醫療費用，所謂住院期間即是指入院到出院這段時間，除此之外的所有醫療費用，當然就不在保單約定的保障範圍。此外，依健保局對出院攜帶藥品的規定，一般疾病應開7天的藥，慢性疾病則為30天，而吳小弟一次半年的藥量，超出合理的範圍。若因此賠付，不但與保單精算基礎不符，更恐會造成理賠浮濫使保費調漲。 綜結雙方論述，法官認為，既然實支實付定有上限，就代表當初以將不可預期的風險做了限制，一般來說，疾病的治療必須持續且不可間斷，因此住院期間的醫療費用，應包含出院後的延續治療，以達與住院治療相同的效果，吳小弟的糖尿病為慢性疾病，更必須持續治療、不能中斷，而半年的藥劑也是經醫師指示。投保商業保險的目的，就是為了補足社會保險所不足，本質不同，不應拿社會保險出院領藥的規定來解釋。因此，判台壽需賠付12萬多元的保險金，全案定讞。
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